EPA
Form
XXXX­
XX
(
06­
2000)
D.
Certification
Do
you
certify
under
penalty
of
law
that
this
document
and
all
attachments
were
prepared
under
your
direction
or
supervision
in
accordance
with
a
system
designed
to
assure
that
qualified
personnel
properly
gather
and
evaluate
the
information
submitted?
Based
on
your
inquiry
of
the
person
or
persons
who
manage
the
system,
or
those
persons
directly
responsible
for
gathering
the
information,
do
you
certify
that
the
information
submitted
is,
to
the
best
of
your
knowledge
and
belief,
true,
accurate,
and
complete?
Do
you
certify
that
you
are
aware
that
there
are
significant
penalties
for
submitting
false
information,
including
the
possibility
of
fine
and
imprisonment
for
knowing
violations?

Print
Name:

Signature:
Date:
A.
Permit
Selection
New
Permit
Number
(
EPA
Use
Only)
Permit
number
assigned
to
your
facility
under
the
previous
permit:
R05
R05
C.
Facility/
Site
Information
1.
Facility/
Site
Name:

2.
Location
Address:
a.
Street:

b.
City:
c.
County:

d.
State:
e.
Zip
Code:

3.
a.
Latitude:
b.
Longitude:

4.
a.
Permit
Applicant:
Federal
State
Tribal
Private
Other
public
entity
b.
Is
the
facility
located
on
Indian
Country
Lands?
Yes
No
5.
Does
the
facility
discharge
storm
water
into:
a.
Receiving
water(
s)?
Yes
No
If
yes,
name(
s)
of
receiving
water(
s):
b.
A
municipal
separate
storm
sewer
system
(
MS4)
under
separate
ownership?
Yes
No
If
yes,
name
of
the
MS4
operator:
6.
The
4­
digit
Standard
Industrial
Classification
(
SIC)
codes
or
the
2­
letter
Activity
Codes
that
best
represent
the
principal
products
produced
or
services
rendered
by
your
facility
and
major
co­
located
activities:
Primary:
Secondary
(
if
applicable):
7.
Applicable
sector(
s)
of
industrial
activity,
as
designated
in
Part
1.2.1
of
the
MSGP,
that
include
associated
discharges
that
you
seek
to
have
covered
under
this
permit
(
choose
up
to
three):
B.
Facility
Operator
Information
1.
Name:
2.
Phone:

3.
Mailing
Address:
a.
Street
or
P.
O.
Box:

b.
City:
c.
State:
d.
Zip
Code:
NPDES
Form
United
States
Environmental
Protection
Agency
Washington,
DC
20460
Notice
of
Intent
for
Storm
Water
Discharges
Associated
with
INDUSTRIAL
ACTIVITY
Under
the
Multi­
sector
NPDES
General
Permit
Form
Approved
OMB
No.
___­___

Submission
of
this
completed
Notice
of
Intent
(
NOI)
constitutes
notice
that
the
entitiy
in
Section
B
intends
to
be
authorized
to
discharge
pollutants
to
waters
of
the
United
States,
from
the
facility
or
site
identified
in
Section
C,
under
EPA's
Storm
Water
Multi­
sector
General
Permit
(
MSGP).
Submission
of
the
NOI
also
constitutes
notice
that
the
party
identified
in
Section
B
of
this
form
has
read,
understands,
and
meets
the
eligibility
conditions
of
Part
I
of
the
MSGP;
agrees
to
comply
with
all
applicable
terms
and
conditions
of
the
MSGP;
understands
that
continued
authorization
under
the
MSGP
is
contigent
on
maintaining
eligibility
for
coverage,
and
that
implementation
of
the
permittee's
pollution
prevention
plan
is
required
two
days
after
a
complete
NOI
is
mailed.
In
order
to
be
granted
coverage,
all
information
required
on
this
form
must
be
completed.
Please
read
and
make
sure
you
comply
with
all
permit
requirements,
including
the
requirement
to
prepare
and
implement
a
storm
water
pollution
prevention
plan.

Page
1
of
2
Sector
A
Sector
B
Sector
C
Sector
D
Sector
E
Sector
F
Sector
G
Sector
H
Sector
I
Sector
J
Sector
K
Sector
L
Sector
M
Sector
N
Sector
O
Sector
P
Sector
Q
Sector
R
Sector
S
Sector
T
Sector
U
Sector
V
Sector
W
Sector
X
Sector
Y
Sector
Z
Sector
AA
Sector
AB
Sector
AC
Sector
AD
8.
Additional
Facility/
Site
Requirements:
a.
Based
on
the
instructions
provided
in
Addendum
A
of
the
MSGP,
have
the
eligibility
criteria
for
"
listed
species"
and
critical
habitat
been
met?
Yes
No
b.
Based
on
the
instructions
provided
in
Addendum
B
of
the
MSGP,
have
the
eligibility
criteria
for
protection
of
historic
properties
been
met?
Yes
No
EPA
Form
XXXX­
XX
(
06­
2000)
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